Signalement d'une situation de harcèlement, de discrimination ou de violence

Mon témoignage est confidentiel et sera traité par des professionnels tenus au secret. Mon témoignage ne sera transmis qu'avec mon accord exprès.

Je signale cette situation en tant que :

Victime

Témoin

Description et chronologie des faits

Décrivez les faits en donnant le plus d'éléments possibles (gestes, propos, d'éventuelles démarches effectuées, des preuves, conséquences sur la santé physique et psychologique...) :

Identité(s) de l'auteur ou auteurs des faits (nom, prénom, statut) :

Je renseigne mon identité pour être contacté⋅e par la cellule d'écoute.

Identité

Nom :

Prénom :

Téléphone et/ou mail auxquels la victime ou le témoin souhaite être contacté :

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Téléphone :

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